admin / March 2024

Neste artigo, consideramos quais fatores podem ser críticos para encorajar o sucesso do início da insulina e promover a manutenção do tratamento a longo prazo, e fornecemos dicas práticas para ajudar nesta importante transição, particularmente no ambiente atual de tempo e recursos limitados. A Tabela 1 resume as relações mais importantes entre os vários componentes da prescrição de insulina, seus tempos de injeção e o teste de automonitoramento da glicemia (SMBG) mais apropriado para avaliar seus efeitos. O teste pré-prandial é preferido porque é muito mais fácil para os pacientes se lembrarem de fazer o teste quando param para uma refeição (e geralmente para uma injeção de insulina) do que quando estão ocupados 1–2 horas depois de comer. Se os valores de glicose pré-prandial estiverem na meta, mas os níveis de A1C permanecerem muito altos, a AMG pós-prandial é indicada para determinar se níveis elevados de glicose após as refeições podem explicar a A1C acima da meta. Devido aos horários exigentes do consultório e às restrições de tempo, poderá nunca ocorrer uma conversa eficaz e significativa sobre o início da insulina entre o paciente e o profissional de saúde. Isto pode levar os pacientes a sentir que as suas preocupações não estão a ser suficientemente consideradas e que não lhes foi dada voz na decisão de iniciar a insulina.



A equipe do consultório deve agendar consultas mais longas para pacientes que estão começando a tomar insulina ou fazendo as primeiras consultas de acompanhamento. Pessoal não licenciado, como assistentes médicos ou agentes comunitários de saúde, pode ensinar aos pacientes como usar uma caneta de insulina, como injetar corretamente, como descartar recipientes para objetos cortantes e como monitorar a glicemia. Um pessoal de escritório activado sentir-se-á mais envolvido e recompensado se funcionar como parte da equipa de cuidados, ao mesmo tempo que alivia alguma da carga de trabalho do HCP. Peça ajuda imediatamente se os testes de glicose feitos em casa mostrarem que você tem níveis de açúcar no sangue muito baixos ou muito altos. Com o tempo, você poderá encontrar uma rotina de insulina que atenda às suas necessidades e estilo de vida. Em artigo recente na Clinical Diabetes (12), Galdo et al. descreveu bem as preparações de insulina disponíveis e suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas.

Imprensa Da Clínica Mayo

No entanto, para um paciente com o hábito de comer lanches antes de dormir de forma intermitente, seria impossível ajustar com segurança as doses basais ou noturnas de insulina NPH sem saber se haveria um lanche em uma determinada noite. Além disso, quanto mais tempo o paciente se abstém de comer, maior é a probabilidade de ocorrer hipoglicemia (noturna).



Alguns pacientes com diabetes tipo 2 que não são bem controlados com medicamentos não insulínicos apresentam valores de GPJ iguais ou muito próximos da faixa-alvo. Seus níveis elevados de A1C são o resultado de hiperglicemia diurna, mais frequentemente manifestada por resultados elevados de AMG antes do jantar.

Objetivos Da Terapia Com Insulina

As doses iniciais para pacientes magros e com sobrepeso ou obesos com regimes que envolvem injeções duas vezes ao dia ou múltiplas injeções são apresentadas na Tabela 4. Tal como acontece com outros regimes, essas doses iniciais são geralmente definidas muito mais baixas do que eventualmente serão necessárias para reduzir a probabilidade de hipoglicemia, o que pode desencorajar os pacientes de continuar com a terapia com insulina. A NPH ou insulina basal antes de dormir é uma maneira fácil de introduzir a terapia com insulina em pacientes com diabetes tipo 2 que não é bem controlada com medicamentos antidiabéticos orais. Tal regime envolve apenas uma injeção diária de insulina e, inicialmente, requer apenas um teste de SMBG por dia.

• Isto evita o incômodo de iniciar a insulina, fazer reduções frequentes e – não incomum – descontinuar a insulina em pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado.
• Embora não exista uma maneira correta de implementar a terapia com insulina para pacientes com diabetes, esta abordagem, ensinada a mais de 40 profissionais de saúde de nível médio (enfermeiros, profissionais de enfermagem, assistentes médicos e farmacêuticos clínicos), tem sido muito eficaz.
• Isto é repetido se a segunda injeção pré-prandial de insulina de ação curta ou rápida atingir a meta pré-prandial subsequente, mas a meta de A1C ainda não for atingida; neste ponto, a insulina de ação curta ou rápida é tomada antes das três refeições.
• Isto não quer dizer que não se deva encorajar os pacientes a adoptarem um estilo de vida mais saudável, mas sim que se deve basear o regime de insulina naquilo que o paciente está realmente a fazer e não no que se espera que ele ou ela faça.

Além disso, é imperativo que os pacientes aprendam os benefícios de organizar os seus cuidados com a diabetes em equilíbrio com as exigências da vida diária, o que pode incluir a consideração das atividades do dia, horários das refeições, armazenamento de insulina, monitorização da glicose e reabastecimento de prescrições. A educação oportuna de autogestão pode ajudar os pacientes a estabelecer expectativas realistas e a sentirem-se mais no controle de sua doença e dos métodos de tratamento. Quanto mais os pacientes souberem e entenderem sobre sua condição e o tratamento com insulina, maiores serão suas chances de sucesso. É importante avaliar o quanto o paciente entende e fornecer acesso à educação quando necessário. Isso pode incluir uma consulta com um educador em diabetes ou nutricionista, quando disponível.

Educação

Além disso, uma vez iniciada a insulina, muitos prestadores de cuidados primários sentem-se desconfortáveis ​​em ajustar as doses e intensificar ainda mais os regimes de insulina. Descobriu-se que os níveis médios de A1C em pacientes que recebem insulina variam de 7,9 a 9,3% (9–11). Uma equipe de atendimento multidisciplinar pode incluir médico, educador em diabetes, nutricionista, farmacêutico, assistente social e qualquer membro da família ou amigo interessado, quando apropriado.

• Pacientes com diabetes tipo 1 que apresentam cetoacidose diabética (CAD) receberão alta hospitalar com insulina.
• Com exceção das tiazolidinedionas (TZDs), mantenho os pacientes em uso de medicamentos não insulínicos para maximizar as chances de a glicemia diurna ser controlada após a meta de glicemia de jejum ser atingida.
• A dose inicial de insulina pré-prandial é de 2 a 4 unidades em pacientes magros e de 4 a 6 unidades em pacientes com sobrepeso ou obesidade.
• Contudo, quando a segunda injecção reduz os valores pré-prandiais antes da refeição inicial que acabou de ser tratada com sucesso, a dose de insulina de acção curta ou rápida administrada antes da primeira refeição pode ser demasiado elevada, levando à hipoglicemia pós-prandial.

O HCP pode fazer perguntas abertas para explorar e abordar os medos ou necessidades do paciente. Ter a conversa certa sobre a insulina no momento certo permite que o profissional de saúde obtenha a adesão do paciente, um componente essencial para alcançar o sucesso do início da insulina. Na Tabela 1, fornecemos etapas, objetivos e exemplos de como ter uma conversa positiva sobre insulina, enquanto na Tabela 2 listamos algumas objeções ou preocupações comuns dos pacientes em relação à terapia com insulina e sugestões de respostas dos profissionais de saúde.

Coisas Úteis Para Lembrar Ao Iniciar A Terapia Com Insulina

No entanto, tive pouca dificuldade com a hipoglicemia noturna causada pela NPH ao empregar aumentos graduais de dose, especialmente quando os pacientes comem um pequeno lanche antes de dormir. Instruções claras por escrito devem ser fornecidas ao paciente e/ou cuidador, e o paciente ou cuidador deve ser solicitado a repetir para confirmar a compreensão.

• Portanto, recomendo comer um lanche antes de dormir todas as noites para maximizar a chance de dosagem adequada de insulina NPH basal e noturna e para minimizar a possibilidade de hipoglicemia noturna.
• O acesso e a disponibilidade dos profissionais de saúde nunca são mais vitais do que durante a fase inicial de iniciação e titulação da insulina.
• Muitos pacientes não se sentem bem há algum tempo e não acreditam que tomar insulina e melhorar o controle da glicemia fará diferença.
• Como o efeito máximo da insulina NPH ocorre próximo à hora do café da manhã e as insulinas glargina e detemir não têm pico, há uma chance muito menor de hipoglicemia diurna mediada pela insulina exógena em comparação com um regime no qual a NPH é injetada antes do café da manhã ou uma dose curta ou rápida.

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